Sosiaalityön ja terveyden kytköksen pitkä historia
Sosiaalityön ja terveyden kytköksen pitkä historia näkyy köyhäinhoidon kehityksessä. Sosiaalityö on ammattina rakentunut vaivais- eli köyhäinhoidon pohjalta. Varhaisen vaivashoidon aikana apu rajautui vain tiettyihin erityisryhmiin, joiden ikä tai terveydentila esti työnteon. Lasten ja vanhusten ohella avustettin kroonisesti sairaita ja vammaisia henkilöitä: tuolloin puhutiin heikkomielisistä ja raajarikkoisisista. Köyhäinhoitolaki (1921) väljensi avun kohderyhmää kaikkiin varattomiin, ja huoltoapulaki (1956) avasi vähävaraisille mahdollisuuden avun piiriin.
Avun varaan joutumiseen liittyi häpeää ja nöyryytystä. Köyhäinapu oli takaisinperittävä laina, jonka saaja saattoi menettää äänioikeutensa. Tämä kaikki monesti esti apuun turvautumista. Mutta kun eläketurva puuttui 1940-luvulle asti ja sairausvakuutus saatiin vasta 1960-luvulla, köyhäinhoito oli monelle se ainoa mahdollinen tuki sairaudenaikaisen toimeentulon järjestämisessä.
Terveyssyyt oli merkittävin yksittäinen köyhäinavun ja huoltoavun tarpeen aiheuttaja aina 1960-luvulle asti. Enimmillään jopa 60 prosenttia avustetuista sai tukea siarauden takia. Jos mukaan lasketaan vanhuuden vuoksi avustettujen osuus, sodanjälkeisinä vuosina luku nousi kaiken kaikkiaan jopa yli 80 prosenttiin.
Köyhäinhoito toimi hoitoonpääsyn portinvartijana sikäli, että se rahoitti terveyspalveluiden käyttöä. Köyhäinhoitolakiin (1921) kirjattiin säännöksiä siitä, että varattomille sairaille, erityisesti ruuminvikaisille, mielisairaille ja vammaisille henkilöille piti hankkia sairaala- ja laitoshoitoa.
Suomalainen terveydenhoitojärjestelmä oli sata vuotta sitten sosiaalisesti ja alueellisesti eriytynyt ja epätasaarvoinen. Koko maan kattavaa terveyspalvelujärjestelmää ei ollut olemassa. Parhaiten palveluita oli saatavilla etelän kaupungeissa, kun taas viidennes maalaiskunnista oli vielä 1930-luvulla kokonaan ilman lääkäreitä. Lääkäritiheysluvut kertovat, kuinka harvinaisia lääkärit olivat vielä 1950-ja 1960-luvullakin nykypäivään verrattuna. Mitä kauemmas itään ja pohjoiseen mentiin, sitä harvemmassa lääkäreitä oli.
Lääkäriin pääsyssä suomalaiset olivat monen eri kerroksen väkeä 1900-luvun alussa. Varakkailla oli mahdollisuus turvautua yksityislääkäreiden vastaanottoihin. Teollisuuspaikkakunnilla oli tehtaanlääkärit ja tehtaalaisten avustuskassat. Julkisia palveluita tarjosivat valtion piirilääkärit, ja heidän kuului maksutta neuvoa ja auttaa köyhiä, mutta piriilääkäreitä oli koko maassa yhteensä vain viitisenkymmentä. Kunnat saattoivat halutessaan palkata kunnanlääkäräreitä, mutta vastaanottotyö miellettiin yksityispraktiikaksi ja maksun suuruudesta sovittiin yleensä tapauskohtaisesti. Vain suurimmissa kaupungeissa oli kunnallisia köyhäinlääkäreitä. Mutta peruskäytäntö oli, että varattomat pääsivät kunnanlääkriin vain köyhäinhoitoviranomaisten kautta. Myös sairaalahoito oli maksullista ja sairaalaan vaaditiin maksusitoumus joko köyhäinhoidolta tai poitlaalta itseltään. Vain valtion sairaaloissa oli tautikohtaisesti määräytyviä vapaapaikkoja, samoin harvoissa yksityisissä tuberkuloosioarantoloissa.
Terveyspalvelujärjestelmä alkoi laajentua 1920-luvullta lähtien koko maan kattavaksi. Tämä laajentuminen on se murrosvaihe, jolloin tereyssosiaalityön työsarka ja ammattikunta alkaa muotoutua. Kun maa oli juuri itsenäistynyt, terveyden merkitys kansallisena kysymyksenä korostui. Ja kun sisällissota (1918) jakoi koko kansan kahtia, terveydenhuolto ja sosiaaliturva olivat keinoja, joilla kansakuntaa koetettiin yhtenäistää. Tuolloin säädettiin suuri joukko lakeja, joilla kukin kunta velvoitettiin palveluiden tarjoamiseen. Jokaiseen kuntaan tuli avohoidon palvelut, kätilöt ja sotien jälkeen kunnanlääkärit, terveyssiaret, neuvolat ja koululääkärit. Sairaalalaitos rakennettiin niin ikään koko maan kattavaksi. Kunnilla piti olla kaikkien eri alojen sairaalapaikkoja tarjolla kuntalaisilleen. Terveyssosiaalityön pioneerit työskentelivät aluksi juuri sairaaloissa ja parantoloissa. He toimivat välittävinä linkkeinä potilaiden ja heidän kuntansa sosiaaliviranomaisten välillä.
Terveyshallinnon alaisten sairaaloiden kanssa rinnakkain toimivat köyhäinhoidon alaiset laitokset eli köyhäintalojen – sittemmin kunnalliskotien ja vanhainkotien – mielisairas- ja sairasosastot. Hoidollisesti nämä osastot tulkittiin sairaaloita alemmantasoisiksi laitoksiksi ja myös ulkonaisesti nämä laitokset saattoivat olla erinäköisiä. Pahimmillaan esimerkiksi köyhäintalojen mielisairasosastot olivat varattomille tarkoitettuja säilytyspaikkoja, kun taas valtiolliset mielisairaalat tähtäsivät potilaiden parantamiseen. Esimerkiksi Lääkintöhallitus ei laskenut näitä köyhäintalopaikkoja mielisairaalatilastoonsa lainkaan.
Tämä hierarkinen asetelma kuvastaa sitä, kuinka terveydenhuollon ja sosiaalihuollon rajapinta helposti jäi marginaaliin. Vähemmän arvostetuiksi jäivät ne toiminnot, joissa ei oltu tekemisissä lääketieteen huippusaavutusten kanssa vaan köyhien ja parantumattomiksi miellettyjen potilaiden parissa. Esimerkiksi Huolenkantajat- muistelmateoksessa vanhainkodin johtajana 1960-luvulla työskennellyt sosiaalityöntekijä kuvasi, kuinka keskussairaaloiden henkilökunta saattoi suhtatua heihin kuin ”alempaan kastiin”.
Sosiaalihoitaja terveyssosiaalityön pioneerina: irti köyhäinavun varjosta?
Sosiaalihoitajan nimikkeen yleistyminen 1940-luvulla kertoo terveyssosiaalityön ammattikunnan vakiintumisesta ja siitä, että alan yhteiskunnallinen merkitys aletaan tunnustaa. Suuren yleisön tietoisuuteen uutta ammattikuntaa tuotiin näyttävästi Kansaneläkelaitoksen mainosfilmissä vuonna 1951. Kun ensimmäisiä eläkkeitä alettiin maksaa, syntyi tarve valistaa kansaa siitä, mistä eläkkeissä on kysymys ja kuka niihin on oikeutettu. Kansaneläkelaitoksen filmiin oli saatu mukaan tuon ajan kirkkain elokuvatähti Tauno Palo. Palo esittää sorvaaja Mäkelää, joka joutuu tuberkuloosisairaalaan ja häneltä kielletään työnteko jopa kolmeksi vuodeksi. Koko perheen toimeentulo on vaarassa kun perheenelättäjä sairastuu. Parantolan lääkäri neuvoo kääntymään sairaalan sosiaalihoitajan puoleen ja toteaa: ”Sosiaalihoitaja on tottunut selvittelemään huolia”. Tuossa filmissä sosiaalihoitaja soittaa Kansaneläkelaitoksen piiriasiamiehelle ja eläke-etuus ratkaisee perheen toimeentulohuolet.
Omaelämäkerrassaan eräs tuberkuloosiin sairastanut muisteli, että silloin kuin eläketurvaa ei vielä ollut saatavilla, köyhäinavun anominen olisi ollut liian suuri häpeä. Siksi tuo muistelija rahoitti parantolajaksonsa sukulaisten, työtovereiden ja urheiluseuran jäsenten tuen avulla. Ja vaikka lääkäri edellytti puolen vuoden taukoa työnteosta parantolahoidon jälkeen, hänen oli pakko mennä töihin heti seuraavana päivänä.
Kansaneläkelaitoksen mainosfilmiä tarvittiin, sillä köyhäinavun varjo ulottui myös näihin uusiin sosiaalietuuksiin. Ihmiset suhtautuivat aluksi vastahakoisesti esimerkiksi juuri kansaneläkkeisiin. Ajateltiin, että niistä on parasta pysyä erossa, koska ne miellettiin köyhäinavun jatkeeksi. Pelättiin takaisinmaksuvelvoitetta sekä sitä, että avunsaaja leimautuisi yhteiskunnan elätiksi.
Voidaan ajatella, että terveyssosiaalityöntekijät edustivat köyhäinhoidon perinteestä irtautumista, sillä terveyssosiaalityön laajenemisen vaihe osuu siihen valtavaan uudistusaaltoon, jota – Anna Metterin ilmaisua lainaten – voitaisiin nimittää hyvinvointivaltion lupausten rakentamisen ajaksi. Maksuton perusterveydenhuolto laajeni äitien ja lasten ennaltaehkäisevästä terveydenhoidosta yksittäisiin sairauksiin ja terveyskeskusten (1972) myötä 1980-luvulla kaikkia koskevaksi. Sairausvakuutuksen (1963) kulukorvaukset ja päivärahat loivat eläkkeiden tavoin sairausajan turvaa. Samalla kun erityishuolto laajeni koskemaan yhä useampaa ryhmää, köyhäinapu korvautui huoltoavulla, joka muutui lainasta avustukseksi. Kuntoutuksesta tuli uusi iskusana 1970-luvulla.
Terveyssosiaalityöntekijät olivat niitä, jotka informoivat asiakkaita saatavilla olevista etuuksista. Siksi voitaisiin olettaa, että asiakkaat mielsivät terveyssosiaalityön apuun turvautumisen oikeutenaan eikä siihen liittynyt minkäänlaista stigmaa. Lehtiuutinen Savossa toimivan sairaalan sosiaalihoitajista kertoo kuitenkin, että vielä 1980-luvulla potilaat olettivat, että sosiaalihoitajien asiakkaat ovat vähävaraisia ja että avun hakeminen saattoi leimata heidät huollon alaisina oleviksi. Sosiaalihoitajat itse korostivat, että he palvelevat kaikkia potilaita eli tavallisia ihmisiä tavallisine huolineen.
Sosiaalityön sukupolvet ja erilaiset koulutuspolut
Kiinnostava kysymys onkin se, onko köyhäinhoidon varjo osaltaan marginalisoinut sosiaalityötä terveydenhuollossa ja aiheuttanut jännitteitä. Olen tarkastellut sosiaalitoimistojen sosiaalityötä muistitiedon pohjalla, ja ainakin suuren kaupungin sosiaalitoimistoissa köyhäinhoito oli vedenjakaja, joka erotti sosiaalityön sukupolvet toisistaan 1960- ja 1970-luvuilla. Vanhan polven kouluttamattomat, duunaritaustaiset sosiaalitarkkaajamiehet ja toimistotöistä tarkkaajiksi ylenneet naiset muodostivat tiiviin työyhteisön, jolle köyhäinhoito muodosti koko ammatti-identiteetin perustan. He itse totesivat, että köyhäinhoito kasvatti tarkaajat aatteleen eri tavalla. Köyhäinhoitoon tottuneen tarkkaajan oli vaikea hyväksyä sosiaaliturvan ajattelun nopeaa muutosta.
Uuden polven koulutetuille, ammatillisuutta korostaville 60-lukulaisille sosiaalitarkkaajille köyhäinhoito edusti historiallista painolastia, josta haluttiin eroon. Uusi polvi kritisoi köyhiin kohdistunutta holhoavaa kontroallia ja pyrki uudistamaan koko avustamisen kehykset. Vanhan polvi näki, että tarkkaajan tehtävänä oli toimia yhteiskunnan edustajana. Uuden polven tulkinta oli, että yhteiskunnan ja sosiaalityön tulee palvella yksilöä. Sosiaalitoimiston arjessa tämä ero näkyi nuoren polven uudistusinnon ja vanhan polven muutosväsymyksen yhteentörmäyksenä.
Terveyssosiaalityössä oli harvemmin kysymys täysin kouluttamattomien ja koulutettujen eroista vaan kahden erilaisen koulutuspolun rinnakkaisuudesta. Nimike ’sosiaalihoitaja’ itsessäänkin viittaa siihen, että aluksi oli epäselvää, ovatko uuden ammatin edustajat terveydenhuollon vai sosiaalialan toimijoita. Työpaikkailmoitukset 1940- ja 50-luvuilta kertovat, että sosiaalihoitajiksi palkattiin aluksi terveyssisaria ja sairaanhoitajia sekä toisaalta kahdentyyppisen erikoiskoulutuksen eli sosiaalihoitajan (1945-1975) tai sosiaalihuoltajan (1944-1986) opinnot läpikäyneitä. Koulutus säilyi varsin pitkään kahden hallinnonalan väliin jakautuneena toisaalta sosiaalihuollon toisaalta terveydenhoitoalan oppilaitoksissa. On ilmeistä, että opetuksen painotukset ja opiskelijoiden taustat olivat näissä kahdessa laitoksessa varsin erilaiset, joten kiinnostava kysymys on, miten nämä koulutuksen ja taustojen erot ovat näkyneet terveyssosiaalityön arkipäivässä.
Terveyssosiaalityö kahden hallinnonalan välissä
Sosiaaliturva-lehdessä tuotiin 1980-luvulla esiin terveyssosiaalityön ammatin arkiset ongelmat kahden hallinnonalan välissä. Terveyssosiaalityöntekijät kokivat työstkenevänsä vieraassa organisaatiossa, koska terveydenhuollon työntekijät eivät tunteneet sosiaalityöntekijän työnkuvaa. Ironisesti ilmaistuna terveydenhuollossa ajateltiin tuolloin, että sosiaalityöntekijä on ”sosiaalitietous nahkaselkäisenä, laitapuolen kukijoiden hyysäjä ja potilaat-kotiin automaatti”. Myöskään sosiaalitoimen piirissä ei tunnettu terveyssosiaalityöntekijän toimenkuvaa eikä yhteistyö siksi aina sujunut.
Kun sosiaalihuoltajatutkinnon suorittanut, sekä sairaalassa että sosiaalitoimistossa 1970-ja 1980-luvuilla työskennellyt sosiaalityöntekijä punnitsi eri työpaikkojen eroja eläkkeelle jäätyään, hän nosti esiin sairaalan lääkärijohtoisuuden, joka näkyi käskyttämisenä, lääkärikiertojen keskeisyyden, alansa ainoana edustajana olemisen sekä sairaala-alueella asumisen. Sen vertailukohtana sosiaalitoimisto tarjosi enemmän itsenäisyyttä, työparin ja työyhteisön sekä alueellisen työotteen.
Eletty terveyssosiaalityö: kokemuksen historia
Näkyvätkö nämä aiempien vuosikymmenten jännitteet edelleen terveyssosiaalityön arjessa vai ovatko ne kadonneet, kun terveyssosiaalityöstä on vähitellen tullut osa nykypäivän sote-organisaation moniammatillista yhteistyötä? Näihin kysymyksiin vastaamisessa terveyssosiaalityössä työskennelleet ovat parhaita asiantuntijoita.
Kokemuksen historia on uusi lähestymistapa historiantutkimuksen alalla ja sen piirissä on virinnyt eletyn hyvinvointivaltion tutkimus. Ideana on tutkia juuri hyvinvointivaltion arkista historiaa, sitä miten työntekijät ja asiakkaat ovat sosiaaliturvan omassa arjessaan kokeneet ja miten he ovat toisensa kohdanneet. Kokemuksen historiassa puhutaan kokemuskerrostumista, joilla tarkoitetaan eri aikoina vakiintuneita, laajalti jaettuja, yhteisiä merkityksiä. Voidaan erottaa esimerkiksi kokemuksellisia sukupolvia, joilla on tiettyjä yhdistäviä, yhdessä elettyjä avainkokemuksia ja niihin kytkeytyviä tulkintoja. Esimerkkini sosiaalitoimiston sukupolvista toi esiin, että organisaatioiden arjessa saattaa olla rinnakkain eri aikojen kokemuksia kantavia ajattelutapoja ja niistä saattaa aiheutua yhteentörmäyksiä ja ristiriitoja. Ajallisia kokemuskerrostumia voidaan tarkastella erilaisten kokemusnäyttämöiden avulla. Kohtaamiset asiakkaiden, kollegoiden ja ytheistyökmppaneiden kanssa voidaan nähdä erilaisina kokemusnäyttämöinä, jotka kukin valottavat hyvinvointivaltiokehityksen arkea.
Muistelutiedon avulla on mahdollista saada sellaista kokemuksellista tietoa, joka jää perinteisessä asiakirja-aineistossa täysin pimentoon. Millainen oli tavallinen työpäivä ja miten se muuttui? Ketkä kuuluivat työyhteisöön. Entä miten pukeuduttiin ja miten pukeutumisen normit muuttuivat? Mitä nimitystä asiakkaista eri aikoina käytettiin: olivatko he potilaita, asiakkaita, huollettavia tai hoidettavia? Mitä asiakkaat odottivat työntekijöiltä ja miten näihin odotuksiin vastattiin? Miten muut ihmiset suhtautuivat sosiaalityöntekijään terveydenhuollossa? Mitkä olivat uran merkittäviä käännekohtia? Mitkä asiat tuottivat iloa ja mitkä turhauttivat? Millaisia jännitteitä arjessa oli? Mitkä olivat niitä huippuhetkiä, jotka auttoivat jaksamaan ammatissa. Millaisia hyvinvointivaltion lupauksia terveyssosiaalityön arjessa onnistuttiin lunastamaan, entä mitä lupauksia ei voitu toteuttaa?
Lopuksi
Terveyssosiaalityö on muovautunut ja muuttunut sadassa vuodessa, se on tasapainoillut ytimen ja marginaalin välissä. Mutta se, mikä on sosiaalityön ydintä, on pysynyt sosiaalityön arjessa samana ja kaikkia alalla työskenteleviä yhdistävänä. Pitkässä työkokemuksessa jalostunut asiakkaan kohtaamisen hienovarainen, vaikeasti kuvattavissa oleva taito on ollut ammatin ydintä. Sen avulla on voitu saavuttaa asiakkaan luottamus. Sen avulla on voitu auttaa asiakkaita niiden keinojen avulla, joita yhteiskunnassa on kulloinkin ollut tarjolla. Sosiaalityöllä on myös yhteiskuntakriittinen roolinsa, jota se on toteuttanut nostamalla esiin köyhien ja sairaiden ihmisten kohtaamisissa esiin nousseita uudistustarpeita.
Tämä blogiteksti pohjautuu Terveyssosiaalityö 100 vuotta- juhlaseminaarissa 29.9.2023 pitämääni esitykseen.
Lähteet ja kirjallisuus:
Harjula, Minna (2023) Framing the clients’ agency: Generational layers of lived social work, Finland 1940-2000. Teoksessa Pertti Haapala, Minna Harjula, Heikki Kokko (toim.) Experiencing society and the lived welfare state. Palgrave, 149-176. https://link.springer.com/book/9783031216626
Harjula, Minna (2020) Eletty sosiaalityö kahden työntekijäpolven murroskokemuksena 1940-2000. Teoksessa: Sosiaalityön käänteet, toim. Johanna Moilanen ym., Sosiaalityön vuosikirja. SopHi. http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-39-8041-2
Harjula, Minna (2015) Hoitoonpääsyn hierarkiat: Terveyskansalaisuus ja terveyspalvelut Suomessa 1900-luvulla. TUP. http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-44-9872-5
Huolien tiellä: Elokuva meille jokaiselle (1951) Kansaneläkelaitos. Elävä arkisto, Yle. Kansaneläkelaitoksen esittelyfilmi | Elävä arkisto | yle.fi
Länsi-Savo 5.12.1986.
Satka, Mirja ym. toim. (2007) Huolenkantajat: Kokemuksia ja sattumuksia sosiaalialan vuosikymmeniltä. PS-kustannus.
Sosiaaliturva 3/1986.
Suokas, Leila (1992) Ihminen ihmisten joukossa? Kirjalliseen omaelämäkerta-aineistoon perustuva tutkimus vammaisuuden aiheuttamista elämänmuutoksista. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja M:83. Kansaneläkelaitos.